TERVEYSKYSELY                                                                    Päiväys: _________20______

 

Lomake täytetään ennen ensimmäistä terveystapaamista ja otetaan mukaan varatulle ajalle. Rastittakaa tämän hetkistä tilannettanne parhaiten kuvaavat vaihtoehdot. Antamanne tiedot ovat luottamuksellisia ja kyselyyn vastaaminen on vapaaehtoista. Tämä kysely toimii keskustelun pohjana terveystarkas-tuksessa.

HENKILÖTIEDOT

 

NIMI _________________________________________ HENKILÖTUNNUS _______________________

OSOITE _____________________________________  SÄHKÖPOSTIOSOITE _______________________

____________________________________________   PUHELINNUMERO __________________________

 

Siviilisääty  [] naimaton  [] avoliitto  [] avioloiitto/ rekisteröity parisuhde  [] eronnut/asumusero  [] leski
 
Lasten lukumäärä:________________ 

 

Asumismuoto [] omakotitalo [] rivitalo [] kerrostalo [] hissillinen kerrostalo

[] jokin muu

 

Onko kodissanne mielestänne muutostarpeita, mikäli arvelet asuvasi siinä 10 vuoden kuluttua?

[] Ei     [] Kyllä, minkälaisia?___________________________________________________________

Jos olet tulossa työttömän terveystarkastukseen vastaa alla oleviin kysymyksiin, muutoin siirry kohtaan TERVEYSPALVELUIDEN KÄYTTÖ

 

KOULUTUS, AMMATTI, TOIMEENTULO

 

KOULUTUS                                           

[] kansakoulu / peruskoulu                            

[] ammatillinen koulutus                                

[] lukio / ylioppilas                                        

[] korkea-asteen koulutus                              

[] muu koulutus tai kurssi, mikä?                   

[] keskeytynyt / keskeytyneitä koulutuksia___________________________________________________

 

Ammattitutkinto ______________________________________________________________________________

VIIMEISIN TYÖTEHTÄVÄ / TYÖKOKEILU, milloin?_______________________________________________________

 

ASEVELVOLLISUUS

[] suoritettu   [] suorittamatta   [] lykkäys [] vapautettu   [] ei koske minua

 

OLEN OLLUT TYÖTTÖMÄNÄ            [] alle 6 kk   [] 6-12 kk   [] yli 1 vuosi   [] yli 5 vuotta

 

T OIMEENTULONI KOOSTUU TÄLLÄ HETKELLÄ

[] ansio-tai työttömyysturva 

[] vammaistuki

[] sairauspäiväraha 

[] kuntoutustuki 

[] toimeentulotuki

[] asumistuki

[] palkka 

[] muu tulo, mikä?_____________________________

[] eläke, mikä ja milloin myönnetty?_______________________________________

[] ei tuloja

 

TERVEYSPALVELUJEN KÄYTTÖ

Milloin /minä vuonna olette viimeksi ollut vastaanotolla tai tutkimuksissa?

Lääkäri / terveydenhoitaja_____________ Hammaslääkäri / Suuhygienisti________________

Silmälääkäri / Optikko ______________ Näöntutkimus ___________ Kuulontutkimus___________

Onko teillä vakinaista hoitotahoa, missä? ________________________________________________

 

SAIRAUDET JA LÄÄKITYS

Rastittakaa alla olevasta luettelosta todetut sairaudet

[] Sepelvaltimotauti

[] Astma

[] Selkävaivat

[] Verenpainetauti

[] Keuhkoahtaumatauti

[] Nivelrikko /-kuluma

[] Reuma, reumaattinen kuume

[] Korkea kolesteroli

[] Uniapnea

[] Diabetes

[] Munuais-/maksasairaus

[] Epilepsia

[] Vatsahaava

[] Migreeni, toistuva päänsärky

[] Sydämen rytmihäiriö

[] Syvä laskimotukos

[] Aivoverenkierron häiriö

[] Sydän-/aivoinfarkti

[] Kilpirauhasen sairaus

[] Sydämen läppävika

[] Sydänlihassairaus

[] Sydämentahdistin, sydämen tekoläppä

[] Synnynnäinen sydänvika

[] Aistinelinsairaus (kuulo/näkö)

[] Huimaus, pyörtyminen, tasapainohäiriöitä

[] Muistisairaus /-ongelmat

[] Verisairaus (esim. hyytymishäiriö)

[] Tekonivel

[] Masennus

[] Kasvain / syöpä

[] Elinsiirto tehty

[] Psyykkinen sairaus, mikä?_________________________________________

[] Allergia, mikä? _____________________________________________

[] Leikkaukset , mikä? ____________________________________________________________________

[] MRSA / ESBL / VRE / TRPA (moniresistenttibakteerit)

[] HIV-infektio / AIDS

[] Muu yleissairaus tai vamma, mikä? _____________________________________

 

Mitä lääkkeitä / luontaislääkkeitä / vitamiineja käytätte säännöllisesti / tarvittaessa, kuinka usein?

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 

Onko teillä tällä hetkellä oireita tai epäily jostakin sairaudesta tai huoli omasta terveydestä?

[] ei     [] kyllä, mistä?________________________________________________________________________

 

Onko lähisuvussanne esiintynyt seuraavia sairauksia?

[] sydän-ja verisuonisairaudet (esim. verenpaine-/sepelvaltimotauti, sydän-/aivoinfarkti)

[] diabetes

[] muistisairaus

[] mielenterveydenhäiriöt

[] astma ja allergia

[] syöpä, mikä? ___________________________________

[] muu sairaus, mikä? __________________________________

[] en tiedä

KOKEMANI TERVEYDENTILA, HYVINVOINTI JA TYÖKYKY

 

Millaiseksi koette terveydentilanne tällä hetkellä?  [] hyvä    [] kohtalainen    [] huono

 

Oletteko tyytyväinen elämäntilanteeseenne? [] kyllä    [] en, miksi? ___________________________

 

Onko yhteydenpitonne muihin ihmisiin muuttunut viimeisen vuoden aikana?

[] ei ole muuttunut

[] yhteydenpito on vähentynyt, miksi?____________________________________________________________

[] en ole yhteydessä muihin ihmisiin

Oletteko viimeisen 2 viikon aikana ollut jatkuvasti masentunut tai allapäin suurimman osan päivästä tai lähes joka päivä?  [] en   [] kyllä

Oletteko viimeisen 2 viikon aikana ollut suurimman osan ajasta tavallista vähemmän kiinnostunut asioista tai onko kykynne tuntea mielihyvää ollut alentunut? [] en   [] kyllä

 

Miten suhtaudutte tulevaisuuteenne?

 

[] s uhtaudun tulevaisuuteen toiveikkaasti / positiivisesti

[]  minulla on tunne, että selviydyn vaikka kohtaisin vastoinkäymisiä

[] minusta tuntuu, että en odota tulevaisuudelta mitään

 

Miten arvioisitte työkykyänne / toimintakykyänne tällä hetkellä ? Ympyröikää lähinnä oleva vaihtoehto

1  2  3  4  5 6  7  8  9  10               (0 = täysin työkyvytön / 10 = työkyky parhaimmillaan

 

ROKOTUKSET

 

Jäykkäkouristus-kurkkumätä (Td-rokote)    [] kyllä    [] ei    [] en tiedä      v._______

Tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko (MPR-rokote, MMR-rokote)    [] kyllä   [] ei    [] en tiedä      v._______

Muita rokotteita (nimi ja vuosi) ___________________________________ v. _____

                                                 ___________________________________ v. _____

 

RAVITSEMUS

Syöttekö 

[] aamupalan  [] lounaan  []välipalan  [] päivällisen  []iltapalan 

[] jotain muuta, mitä?__________________________________________________________

 

Noudatatteko jotain eritysruokavaliota?        [] en              [] kyllä, mitä? _______________________________

 

Syöttekö kasviksia, marjoja tai hedelmiä?     []  päivittäin   []  lähes päivittäin    [] harvemmin

 

 

Käytättekö maitotaloustuotteita?                    []  en              []  kyllä, kuinka paljon?______________________

 

                                                                            [] rasvaton / vähärasvainen        [] rasvallinen

 

Käytättekö öljyä tai pehmeää margariini

ruoanvalmistuksessa ja leivän päällä?         []  en             [] kyllä, mitä?_______________________________

 

Käytättekö täysjyvä-/moniviljatuotteita?       [] en              [] kyllä, mitä? _______________________________

 

 Syöttekö lihaa?                                               [] en              [] kyllä, mitä? _______________________________

 

Syöttekö kalaa?                                               [] kyllä, kuinka usein? ___________________________________

 

Mitä juotte janoonne? _______________________________________________________________________

 

Mitä muita juomia käytätte usein?

[] virvoitusjuomia / mehuja    [] energia / tai urheilujuomia     [] muita makeita tai happamia juomia

 

Syöttekö makeisia tms. kuinka usein? __________________________________________________________

 

Käytättekö ksylitolituotteita ja kuinka usein ____________________________________________________

 

Voitteko syödä ilman rajoituksia ______________________________________________________________

 

LIIKUNTA JA HARRASTUKSET

 

Kuinka usein harrastatte hyöty-tai arkiliikuntaa (esim. työmatkaliikunta, kotityöt, piha-ja lumityöt)

[] En lainkaan   [] Satunnaisesti 1-2 krt/vko   [] 3-4 krt/vko   [] yli 4 krt/vko

 

Kuinka usein harrastatte kestävyyskuntoliikuntaa (esim. reipas kävely, juoksu, hiihto, yms.)

[] En lainkaan   [] Satunnaisesti 1-2 krt/vko   [] 3-4 krt/vko   [] yli 4 krt/vko

 

Kuinka usein harrastatte lihaskuntoliikuntaa (esim. kuntosali)

[] En lainkaan   [] Satunnaisesti 1-2 krt/vko   [] 3-4 krt/vko   [] yli 4 krt/vko

 

Kuinka usein harrastatte lihashuoltoa (esim. venyttely)

[] En lainkaan   [] Satunnaisesti 1-2 krt/vko   [] 3-4 krt/vko   [] yli 4 krt/vko

 

Ovatko liikuntatottumuksenne muuttuneet viimeisen vuoden aikana? (valitse itseäsi kuvaava vaihtoehto)

[] Liikunnan määrä on lisääntynyt    [] Liikunnan määrä ei muuttunut   [] Liikunnan määrä on vähentynyt

Millaisia harrastuksia teillä on?___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

 

UNI

 

Kuinka monta tuntia yössä nukutte keskimäärin? ______________h/yö

 

Tunnetteko itsenne väsyneeksi päiväsaikaan?                      []en   [] kyllä

Oletteko kärsinyt unihäiriöistä kuluneen vuoden aikana?     [] en   [] joskus   [] usein

 

Haittaavatko suu/hampaat/proteesit nukkumistanne _____________________________________________

 

 

PÄIHTEET

Tupakoitteko? []en   [] kyllä ____________savuketta/vrk olen lopettanut, milloin?______________________

Käytättekö nuuskaa, piippua tmv.?  [] en  [] kyllä, kuinka paljon?___________________________________

 

Kuinka usein usein juotte olutta, siideriä, viiniä tai muita alkoholijuomia?

[] en koskaan  [] noin kerran kuukaudessa tai harvemmin  [] 2-4 kertaa kuussa

[] 2-3 kertaa viikossa [] 4 kertaa viikossa tai useammin

Kuinka monta annosta juotte kerralla? _______________  

1 annos = pullo keskiolutta/siideriä, 12cl viiniä, 8cl väkevää viiniä tai 4cl viinaa

 

Käytättekö lääkkeitä tai muita huumaavia aineita? [] en  [] kyllä, mitä?_______________________

 

Onko teillä muita koukuttavia riippuvuuksia, jotka rajoittavat arkielämäänne (esim. netti, rahapelit)?

[] ei   [] kyllä, mitä? ______________________________________________________________________

 

MISTÄ MUUSTA HALUAISITTE KESKUSTELLA VASTAANOTOLLA?

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________